갑질행위 신고서

신고인	성명*		소속*		직위* (직급)
신 고 사 항
갑질행위 일시/장소
갑질피해자 (신고인 본인과의 관계)		□신고인 본인 □신고인 외 피해자(이하에 성명 소속 직위(직급) 기재) -
갑질행위자 (피해자와의 관계)		□직상위자 □차상위자 이상 □타부서 상위직원 □기타 -
기타 관계자		김00(소속 직위) - 세부 내용
내용		○ 우월적 지위ㆍ권한 관계 ○ 구체적인 갑질 내용 ○ 갑질에 대한 대응 및 애로 사항 ○ 기타 및 붙임자료
요구사항		□ 갑질의 중지 □ 재발방지 약속 □ 징계 등 인사조치 □ 공간 분리 등 물리적 조치 □ 기타 ( ) ※해당 란(□칸)에 체크하여 주시기 바랍니다. ※조사결과에 따라 요구사항이 반영되지 않을 수 있습니다.
년 월 일 신고인* (인)

*익명으로 신고하실 경우 “익명”으로 기재하시거나 적지 않으셔도 됩니다.