응  시  원  서

본인은 경상북도청소년지원센터 공개채용에 응시하고자 원서를 제출합니다.

성 명			(한글) (한자)			주민등록번호
주 소						연 락 처 (휴 대 폰)
학력	대학원(박사)			대학(교) 대학원 학과 전공 (졸업, 수료, 재학, 중퇴)
	대학원(석사)			대학(교) 대학원 학과 전공 (졸업, 수료, 재학, 중퇴)
	대 학 교			대학(교) 대학 학과 졸업
	고등학교			고등학교 졸업
자격증 소지현황		명칭: 등급: 취득일자: 발행처:
		명칭: 등급: 취득일자: 발행처:
		명칭: 등급: 취득일자: 발행처:
		명칭: 등급: 취득일자: 발행처:
응시구분 (해당란에 ⋁)		구분			경상북도청소년지원센터 ( 두드림존 전담인력 )		문경시청소년상담복지센터 ( 팀 원 )
		1 지원
		2 지원
상기 기재 사항은 사실과 다름없으며, 만일 허위로 판명되었을 경우 합격(임용) 취소 등의 조치에 의의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2013년 월 일 지원자: (인)									사 진 3㎝×4㎝

경상북도청소년지원센터원장 귀하

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응 시 원 서 접 수 증	사 진 3㎝×4㎝
ㅇ 접수번호: ㅇ 응시자 성명: 주민등록번호:
※ 본 접수증은 수험표로 가름하니 면접전형 시 반드시 지참하여야 함.	담당자 확 인	(인)

[별지 제12호서식]

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (인) 안동 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)