청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

의뢰처	기관명					담당자
	주 소					사무실tel)
						핸드폰
대상자 기초 정보	성명					성별
	생년월일					나이
	집 주소					자택(tel)
						핸드폰
	학교					학년
	경제적 수준		상 중 하	관련사항				생활보호대상자( )
	이전상담 및 서비스 경험		유 무	시 기				년 월 일 - 년 월 일
			종류:	어디서
	가족		성명	관계		나이		학력	직업	건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면		지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
			이해,판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
상담 장소	1안				2안
상담 희망 일정
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 : (서명)